原标题：王晓黎教授：子宫内膜异位症手术技巧及术后办理
【编者按】子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病，发病率达10%-15%。子宫内膜异位症近年来发病率有显着上升趋势，跟着微创技能的广泛运用，在子宫内膜异位症腹腔镜手术医治方面有极大的进步。子宫内膜异位症尽管是一种良性疾病，可是有恶性肿瘤易复发的特色，因而其手术医治及术后长时间办理尤为重要，在本文中，王晓黎教授就子宫内膜异位症的生物学特性、确诊办法、手术分期、常见类型、医治准则、手术医治以及术后办理等方面内容进行具体解说。
1、生物学特性
子宫内膜异位症是指子宫腔被覆黏膜抵达子宫腔以外的当地，成长滋润而且重复出血、构成结节及包块引起各种临床症状，包含盆腔痛苦、不孕、盆腔结节及包块和其他一些特别部位的症状等。
2、确诊根据
临床症状和体征（主要根据）；
印象学查看：B超、CT或MRI（辅佐查看）；
腹腔镜查看、安排病理学（其间腹腔镜查看为内异症确诊的金规范）；
CA125（可见水平升高）；
膀胱镜、肠镜（用于特别部位内异症的确诊）。
3、手术分期
Ⅰ期（细小病变）：1~5分
Ⅱ期（轻度）：6~15分
Ⅲ期（中度）：16~40分
Ⅳ期（重度）：>40分
此分期根据ASRM分期评分表拟定，这种分期办法虽被遍及运用，但对妊娠结局、痛苦症状、复发无很好的猜测。
4、常见类型
4.1 卵巢型子宫内膜异位症
Ⅰ型卵巢型子宫内膜异位症：
囊肿直径<2cm，囊壁粘连，层次不清，不易剥离
Ⅱ型卵巢型子宫内膜异位症：
ⅡA 小的病灶兼并生理性囊肿，易剥离
ⅡB 囊壁轻度滋润，简单剥离
ⅡC 囊壁显着滋润&多房，体积较大，不易剥离
4.2 腹膜子宫内膜异位症
前期：赤色病变；典型：棕色病变；陈腐：白色病变。
4.3 深部滋润子宫内膜异位症（滋润深度≥5mm内异症病变）
盆腔前部膀胱，稀有；盆腔后部最多见，95%；侧盆壁输尿管1%。
4.4 其他部位子宫内膜异位症
与恶性肿瘤具有相同的临床生物学特性：搬运、滋润、栽培。
5、医治总则
5.1 医治意图
减灭和消除病灶，减轻和消除痛苦，改进和促进生育，削减和防止复发。
5.2 根本考虑
年纪、生育要求、症状的严峻性、既往医治史、病变规模、患者的志愿。
5.3 医治办法
手术、药物、介入、中药、辅佐医治等。
6、内异症的手术医治
手术是内异症的根本医治办法，其间腹腔镜手术为首选医治。手术医治可根据患者年纪、生育要求、症状严峻程度、患者志愿等做到个体化医治。医治意图为康复解剖、切除病灶。
6.1 卵巢型内异症
卵巢型内异症构成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”），新的临床病理分型根据囊肿巨细和异位病灶滋润的程度分为Ⅰ型卵巢型内异症和Ⅱ型卵巢型内异症。卵巢型内异症对药物反响差，且与卵巢癌联系密切，故首选腹腔镜手术医治。
6.1.1 Ⅰ型卵巢型内异症
囊肿直径小于2cm，囊壁有粘连，层次不清，手术不易剥离。
手术医治：钳取、激光、电凝等汽化炙烤、部分切除。
6.1.2 Ⅱ型卵巢型内异症
ⅡA：内膜栽培灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常兼并功用性囊肿，手术简单剥离。
ⅡB：内异症的栽培灶已累及巧囊壁，但于卵巢皮质的边界清楚，手术较易剥离。
ⅡC：异位栽培灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质细密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。
6.1.3 手术特色-四部曲
首要别离盆腔粘连，以康复解剖；吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲刷洁净；完好剥除囊肿，切除囊肿破口周围纤维安排环及残存病灶；修正维护正常卵巢安排。
6.1.4 手术技巧
剥离囊肿时找清层次，确保完好剥除，不残留囊皮，削减卵巢安排的出血损害；
多房性的卵巢巧克力囊肿在手术中应尽量剥洁净，以防止遗失，下降复发率；
多房性的卵巢巧克力囊肿，在剥离时应最大极限的维护卵巢正常安排；
对有生育要求的患者，要缝合修正卵巢，防止电凝。
6.2 腹膜型内异症
腹膜型内异症病灶要尽量切除或损坏以抵达减灭意图。盆腔腹膜的各种内异症病灶，可分为3种类型：赤色病变、蓝色病变和白色病变。若病灶较浅，能够行腹腔镜下切除，激光或超声刀炙烤，手术1年后，痛苦复发率为10%，等待医治为89%；若没有包块和不孕的患者可先用药物医治；兼并不孕者则首选手术医治。
6.3 深部滋润型内异症
深部滋润型内异症指病灶滋润深度≥5mm的内异症，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔等处。
6.3.1 手术特色
腹腔镜下深部子宫内膜异位症（DIE）手术更需求了解盆腔解剖结构、盆腔解剖空隙。空隙的概念是指——不同的器官，从胚胎发育起，逐步接近，可是不发生交融。特别是阴道直肠空隙的解剖，从两边骶韧带内侧，首要解剖出直肠旁空隙。
充沛露出手术视界
手术应尽量切净病灶
未侵略肠壁者，尽量切除病灶；
有肠壁滋润无狭隘，以病灶减灭为宜；
肠壁病灶大，酌情行肠壁切除+肠壁缝合、肠段切除+符合。
根据病灶累及肠管的程度
<1/2切除病灶——肠管修补手术；
>1/2行部分肠切除、肠符合手术。
6.3.2 输尿管DIE
输尿管DIE较为稀有，发病藏匿，前期确诊困难，症状与病变程度不平行。其确诊根据内异症病史及印象学查看（首选超声）；医治以康复解剖、手术切除为主，应一起切除盆腔其他部位内异症病灶以削减复发，术前、术后可辅佐药物医治，尽量保存和改进肾功用为主要意图。
6.3.3 膀胱DIE
膀胱DIE较稀有，多坐落膀胱后壁和顶部，其典型症状为膀胱影响症状，血尿稀有，可兼并痛苦症状。其确诊依靠超声、MRI及膀胱镜查看，在外膀胱肿瘤，确认病灶与输尿管开口的联系。其医治以手术切除为主，要注意病灶与输尿管开口的联系。此外，术后尿管晓畅是要害，要运用较粗的尿管，继续敞开，留置10~14天。
6.4 杂乱的子宫腺肌症手术
6.4.1 手术特色
子宫腺肌症患者，常具有：骶韧带缩短、直肠窝消失、输尿管受“牵连”、周围细密粘连等特色，因而，要了解输尿管的解剖，把握输尿管的游离技巧。杂乱的内异症手术，因为其滋润、细密粘连，使得手术触及的规模更广，手术区域更危险，且多在解剖反常的情况下进行。其手术尽管没有规则可循，可是能够遵从“三部曲”的手术过程：康复结构，进行解剖，切除病灶。
6.4.2 杂乱内异灶手术准则
完全治愈性切净病灶，紧贴病灶切除，乃至，为了防止脏器损害，防止不必要的并发症，能够合理残留病灶在正常安排或器官上，不需求整块切除，要求有必要要有恶性肿瘤手术根底。
6.4.3 防备——充沛的术前预备
充沛的术前预备、评价；
充沛的了解、知道和知情赞同手术的危险、手术损害（泌尿系统、肠道损害）；
充沛的肠道预备；
充沛的印象学查看，必要时肠镜、膀胱镜、CTU查看等；
必要时泌尿外科、普外科的帮忙；
围术期办理：GnRH-a等药物医治。
7、术后办理
国外有文献报导称，子宫内膜异位症术后2年复发率约20%，5年复发率40-50%，4年内27%患者再次入院，50%再次手，27%阅历至少3次手术。其复发的原因主要为：（1）病灶未尽（异位病灶），诱因复现；（2）在停药或术后的雌激素影响下，原有残留病灶“复燃”；（3）源头尚在（在位内膜），病因未除；（4）保存性医治后的重生病灶。因而削减复发，重在初始医治，尽或许削减和消除病灶；注重药物的继续稳固医治。
2014年美国生殖医学学会（ASRM）《与子宫内膜异位症相关的缓慢盆腔痛苦的医治》临床一致中指出子宫内膜异位症是一种缓慢病，需长时间、乃至毕生办理。因而建立长时间办理、操控痛苦、削减复发、进步生育率的方针是十分必要的。在这样的方针下，药物医治与促进生育成为子宫内膜异位症术后办理的重点作业。
7.1 药物医治
医治意图：按捺卵巢功用，阻挠内异症发展，削减病灶活性，削减粘连构成。
医治准则：确诊的病例，不建议长时间“试验性医治” 尚无规范化计划 各种计划效果根本相同，副效果不同。
常用药物：NSAID、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物与GnRH-a。
7.1.1 口服避孕药
用法：接连或周期6个月及以上。
机制：按捺排卵。
副效果：较少，偶有消化道正在或肝功用反常；40岁以上或有高危要素，警觉血栓。
7.1.2 高效孕激素
用法：连用6个月。
机制：引起内膜脱膜样改动，导致内膜萎缩；负反馈按捺下丘脑-垂体-卵巢轴。
副效果：突破性出血、乳房肿痛、体重增加、消化道症状、肝功用反常。
7.1.3 孕三烯酮
用法：2.5mg，2~3次/周，6个月。
机制：雄激素衍生物，抗孕激素的甾体激素，削减ER、PR水平，下降雌激素、性激素结合球蛋白水平。
副效果：毛发增多、心情改动、声响变粗等雄激素样效果，影响脂蛋白代谢，肝损，体重增加。
7.1.4 GnRH-a
用法：ih or im，每28天1次，3~6个月或更长
机制：下调垂体功用，致暂时性药物去势及体内低雌激素状况；与GnRH-a受体结合按捺在位和异位内膜细胞的活性。
副效果：潮热、阴道枯燥、性欲下降、失眠及郁闷等，长时间运用则有骨质丢掉的或许。
反向增加（add-back）计划：
雌孕激素计划：雌孕激素接连联合用药；
单用孕激素计划：醋酸炔诺酮 1.25~2.5mg/d；
接连运用替勃龙：1.25~2.5mg/d。
7.2 促进生育
年青、轻中度内异症、EFI（生育指数）评分高者，术后可等待天然妊娠6个月，给予生育辅导。
EFI（生育指数）评分低、有高危要素者（>35岁，不孕超越3年、重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不完全、输卵管堵塞者），活跃行辅佐生殖技能助孕，助孕前3-6个月，运用GnRH-a预处理。
8、子宫内膜异位症手术关键总结
综上所述，子宫内膜异位症是指子宫腔被覆黏膜抵达子宫腔以外的当地，成长滋润而且重复出血、构成结节及包块引起各种临床症状。其确诊可根据临床症状和体征，印象学查看，腹腔镜查看（金规范），安排病理学，CA125水平升高及膀胱镜、肠镜等。其临床分期现遍及选用ASRM分期评分表，常见类型包含卵巢型子宫内膜异位症，腹膜子宫内膜异位症，深部滋润子宫内膜异位症和其他部位子宫内膜异位症。其医治要以“减灭和消除病灶，减轻和消除痛苦，改进和促进生育，削减和防止复发”为主旨，归纳考虑患者的年纪、生育要求、症状的严峻性、既往医治史、病变规模和志愿。其医治办法包含手术、药物、介入、中药、辅佐医治等，其间手术是内异症的根本医治办法，腹腔镜手术为首选医治。其手术要求术前做好充沛预备，做好与其他科室及患者的交流作业，拟定个体化医治计划；术中做好解剖康复与病灶切除，做到完全止血和防粘连；术后做好长时间办理作业，运用药物医治改进症状、削减复发，运用辅佐生殖技能促进患者妊娠。
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