狂犬病是由狂犬病病毒属病毒感染引起的以中枢神经系统症状为主的一种动物源性盛行症，病死率简直100%。全球每年狂犬病逝世例数约59 000例，首要发生在亚洲和非洲，我国为狂犬病盛行国家。我国狂犬病露出就诊人群以Ⅱ级和Ⅲ级露出为主。标准的狂犬病露出后防备（post exposure prophylaxis，PEP）处置可简直100%防备发病。我国疾病防备控制中心国家免疫规划技能工作组狂犬病疫苗工作组及特邀专家，参阅WHO的2018年狂犬病疫苗态度文件及国内外相关研讨进展，就狂犬病露出防备处置达到专家一致。
本一致包含狂犬病病原学、发病机理、狂犬病临床表现与确诊、盛行病学、狂犬病露出防备处置相关生物制品、PEP的处置主张、PrEP的处置主张和狂犬病露出防备处置门诊等内容，本文仅就PEP处置主张中的创伤处置和疫苗接种部分进行论述，感兴趣读者可订阅中华防备医学杂志2019年第七期进行全文阅览。
PEP的处置主张
露出的界说：狂犬病露出是指被狂犬、疑似狂犬或许不能确认健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或许破损皮肤处，或许打开性创伤、黏膜触摸或许感染狂犬病病毒的动物唾液或许安排。稀有状况下，器官移植和气溶胶吸入（实验室操作狂犬病病毒含量很高的资料或进入狂犬病蝙蝠密度高的窟窿时）也可作为露出途径而感染狂犬病病毒。标准的PEP处置可简直100%防备发病。处置失利的病例相对稀有，首要是因为处置不及时、不标准或病例存在免疫功用缺点等影响免疫应对的状况。
PEP处置的内容包含：尽早进行创伤部分处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；必要时，尽早运用狂犬病被迫免疫制剂。断定露出分级后，在充沛奉告露出者狂犬病损害及应当采纳的处置办法并取得知情赞同后，采纳相应处置办法。详见表1。
表1狂犬病露出分级和防备处置准则
注：a当判别病例存在严峻免疫功用缺点等影响疫苗免疫作用的要素时，Ⅱ级露出者也应该给予狂犬病被迫免疫制剂
（一）创伤处置
创伤处置的意图是尽或许铲除创伤中的狂犬病病毒和细菌。部分创伤处理越早越好，包含对每处创伤进行完全的冲刷、消毒以及后续的外科处置。如需求，可先给予部分麻醉以减轻清洗或消毒时的痛苦。应依据具体状况运用抗菌素。
1．创伤冲刷：
用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和必定压力的活动清水替换冲刷创伤约15 min。如条件答应，主张运用国家二类医疗器械资质的狂犬病露出专业冲刷设备和专用冲刷剂对创伤内部进行冲刷。冲刷时应防止水流垂直于创面，应让水流方向与创面成必定视点，以进步冲刷作用并削减冲刷导致的安排损害。关于污染严峻和就诊推迟（超越6 h）的病例，主张冲刷的一起用无菌棉球或无菌纱布擦洗创面以利于更完全的铲除创面外表附着的污染物。最后用生理盐水冲刷创伤以防止肥皂液或其他清洗剂残留。
2．消毒处理：
完全冲刷后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效能的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒创伤内部。
3．清创与缝合：
清创前，应细心探查创伤，防止遗失肌腱、神经、骨骼等深部安排损害，并防止异物残留于创伤内。对需求打针被迫免疫制剂且清创后需缝合的创伤，应在完结被迫免疫制剂部分滋润打针后予松懈缝合（防止缝合张力过大影响被迫免疫制剂在创伤中的弥散）。动物致伤创伤具有伤情杂乱、软安排损害严峻、细菌感染率高级特色，应慎重缝合。创伤是否进行Ⅰ期缝合需求归纳考虑多方面要素，如受伤时刻、致伤动物、受伤部位、创伤的污染程度、病例的根底健康状况以及医务人员的临床经验等。关于存在高感染危险要素的病例应防止Ⅰ期缝合，包含就诊推迟（超越6 h）、不易冲刷清创的穿刺伤、贯穿伤、累及手足部位的创伤、伴有广泛软安排残缺的创伤、兼并糖尿病、免疫功用缺点以及承受糖皮质激素或免疫抑制剂医治的病例等。此类创伤应充沛冲刷、清创、打开引流，可用透气性敷料掩盖创面，创伤内可放置引流条或引流管，以利于创伤污染物及分泌物的排出，3~5 d后依据创伤状况决议是否延期缝合。
关于手、足部位的犬咬伤，以往以为缝合后感染率高而不宜Ⅰ期缝合，但有研讨发现假如做到完全清创，发生在肢体的犬咬伤进行Ⅰ期缝合后的作用满足，因而对发生在6 h以内的犬咬伤，假如能做到完全清创，均可考虑清创后Ⅰ期缝合，特别是头面部的创伤，关于漂亮的需求较高，而且头面部供血丰厚，应当更活跃进行Ⅰ期缝合。猫咬伤的创伤类型多为小而深的穿刺伤，易于感染，除头面部的创伤外，应尽量防止Ⅰ期缝合，可考虑延期缝合。被病例咬伤发生的创伤，除坐落头面部外，均不主张进行Ⅰ期缝合。病例自我损伤形成的创伤感染率不高，发生在6 h以内的创伤在清创满足的状况下，均可考虑Ⅰ期缝合。
假如就诊时创伤已缝合且无清晰感染征象（创伤及周围安排无红肿、皮温高，无浆液性或脓性渗出等），准则上不主张撤除缝线。若缝合前未按需打针被迫免疫制剂，且在首剂疫苗接种7 d内，应在创伤周围弥补滋润打针。假如现已缝合的创伤呈现感染征象，可考虑撤除部分或悉数缝线打开创伤以利于引流。
动物致伤触及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，严峻、杂乱的动物咬伤创伤的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生帮忙下完结。
4．抗菌素运用：
防备创伤感染的关键在于尽早正确进行完全的创伤清洗、清创及创伤掩盖或闭合，不引荐惯例防备性运用抗菌素。没有呈现创伤感染征象但存在感染高危要素的病例，可防备性运用抗菌素，见表2，包含被猫、灵长类、猪咬伤、手足部咬伤、有失活安排的揉捏伤、难以清创的深部创伤、伴有深静脉和/或淋巴管受损的创伤、有植入物、糖尿病和免疫功用障碍的病例（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌症、中性粒细胞削减症以及承受免疫抑制医治的病例等）。啮齿类动物的咬伤一般不需求防备性运用抗菌素。对可疑感染的创伤，可在运用抗菌素前留取创伤的分泌物或除掉的坏死安排进行细菌培育及药物灵敏实验，在得到药敏成果前主张运用广谱抗菌素，引荐含有β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类、克林霉素和第四代喹诺酮类口服3~7 d。得到细菌培育和药敏成果后，应依据药敏成果调整抗菌素运用。已呈现创伤感染征象应运用抗菌素，主张蜂窝织炎运用抗菌素10~14 d，肌腱滑膜炎3周，化脓性关节炎4周，骨髓炎6周。
表2动物致伤6 h内咬伤创伤Ⅰ期缝合主张及防备性抗菌素运用指征
注：a不主张Ⅰ期缝合的状况：不易冲刷清创的穿刺伤、贯穿伤、伴有广泛软安排残缺的创伤、兼并糖尿病、免疫功用缺点以及承受糖皮质激素或免疫抑制剂医治的病例；b对手足部位的犬咬伤，假如不能保证完全清创，不主张Ⅰ期缝合；c感染高危危险：有失活安排的揉捏伤、难以清创的深部创伤、伴有深静脉和/或淋巴管受损的创伤、有植入物、糖尿病和免疫功用障碍的病例（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌症、中性粒细胞削减症以及承受免疫抑制医治的病例等）
5．破伤风防备：
动物致伤形成的创伤是破伤风高危险创伤，处理过程中均需对破伤风的危险进行评价并采纳合理的防备办法，狂犬病露出后对应的破伤风危险分类：（1）无破伤风危险：狂犬病Ⅰ级露出，无缺的黏膜被唾液污染，无皮肤破损的蝙蝠触摸；（2）破伤风低危险：狂犬病Ⅱ级露出创伤；（3）破伤风高危险：狂犬病Ⅲ级露出创伤（无缺的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠触摸在外）。依据破伤风危险等级和露出状况，主张依照表3进行免疫接种。
表3狂犬病露出后破伤风疫苗免疫接种程序
注：HTIG：破伤风人免疫球蛋白；TAT/F（ab′）2：破伤风抗毒素/破伤风马免疫球蛋白
（二）疫苗接种
1．使用人群：
Ⅱ和Ⅲ级露出者。
2．接种部位、剂量和免疫程序：
现在我国上市的狂犬病疫苗均选用肌内打针，接种部位为：2岁及以上人群疫苗接种于上臂三角肌，2岁以下幼童可选择大腿外侧上1/3处IM接种。5针免疫程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂。"2-1-1"免疫程序：第0天接种2剂（左、右上臂三角肌各接种1剂），第7和21天各接种1剂，共接种4剂。简化4针免疫程序：第0、3、7、14天，或第14~28天的恣意1天，各1剂。免疫功用低下者应承受5针免疫程序。
3．联合免疫：
正在进行方案免疫接种的儿童可依照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间接种无细胞百白破联合疫苗、日本乙型脑炎疫苗或脊髓灰质炎疫苗等方案免疫疫苗是安全的，能够一起接种，但优先接种狂犬病疫苗。
